2021 年美国心脏协会/美国脑卒中协会成人脑卒中康复指南解读

摘要 美国心脏协会/美国卒中协会于2016年发布了首个成人卒中康复指南，卒中康复专家工作组对该指南进行了审查，但患者对建议的依从性存在差异，因此于2021年进行了修订。

关键信息

·中风康复从急性住院开始，并持续到许多中风患者的一生。

· 根据2016年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）成人卒中康复指南，制定了相应的康复指标。

· 提高指南依从性有可能改善中风后康复护理并提高中风幸存者的生活质量。

文字介绍

中风是美国成年人获得性残疾的最常见原因之一。超过700万20岁以上的美国人过去曾患过中风，约2.5%的美国人因中风致残。中风后出院的大部分患者在住院康复机构（IRF；19%）、熟练护理机构（SNF；25%）或家庭护理服务（12%）中接受护理和康复。中风康复涵盖广泛的活动，包括解决行动能力和日常生活活动（ADL）的干预措施、沟通和认知障碍的评估和治疗以及吞咽困难的治疗。此外，中风康复还包括预防和治疗医疗和心理健康并发症，如吸入性肺炎、软组织挛缩、褥疮、感染、深静脉血栓（DVT）、营养不良和抑郁症。中风后的康复没有固定的时间范围；一些干预措施可能适合急诊科，而另一些干预措施可能在急性期后开始，并在中风后持续一生。美国的康复护理差异很大，许多中风患者在发病和恢复期间接受的中风康复护理水平低于最佳水平，这通常是由于获得急性中风后护理的机会不均以及护理方面的差距。由于不连续性和缺乏持续的后续行动。浪潮联盟血栓切除论坛（微信公众号：中风论坛）由袁正周团队整理制作。

尽管定期向中风患者提供康复服务，但仍有机会在各个护理阶段提高这些服务的标准化和质量监控。美国心脏协会/美国中风协会于2016年发布了《成人中风康复和康复指南》，更新了中风康复服务的循证指南。

发布指南只是确保优质护理的第一步。传播、采用、实施和监测对于确保指南的采用并增强其对护理服务和患者结果的影响是必要的。尽管有证据表明遵循中风康复指南可以改善预后，但美国的中风康复服务各不相同并且与中风康复指南不一致。为了帮助衡量对 2016 年 AHA/ASA 中风康复指南的遵守情况，AHA/ASA 中风临床结果指标监督委员会委托一组中风康复专业人员开发一套可靠、可测量且有意义的中风康复临床结果测量方法。该小组审查了美国心脏协会（AHA）中风康复指南，并共同确定了对其有影响、可操作且可衡量的建议。这些临床结果测量旨在促进美国中风患者的指南推荐护理。尽管中风康复指南和临床结果测量是在美国制定的，但许多措施可能适用于其他国家和医疗保健系统。尽管这些临床结果指标被报告为 13 项指标，但它们适合单独使用或作为专注于特定领域的实体的一部分。

研究方法

制定这些临床结果指标的流程遵循 AHA/ASA 制定其他临床结果指标的流程。成立了一个写作小组，根据 AHA/ASA 成人中风康复指南制定一套临床结果衡量标准。这些指南与 AHA/ASA 发布时使用的建议类别和证据级别一致（图）。

写作小组结构和成员

小组成员由 AHA/ASA 中风临床结果测量监督委员会选出，包括任命一名写作小组主席和副主席。代表学科包括神经科医生、物理治疗师、护士、物理治疗师、职业治疗师和医疗保健政策研究人员。

披露与行业的关系

写作小组的所有成员都是志愿者，并得到 AHA/ASA 工作人员的支持。根据 AHA 的标准政策，必须披露与行业的所有财务关系。此外，还要求本文的所有同行评审者公开其相关关系。有关 AHA/ASA 与行业政策关系的详细信息可以在线找到。 AHA/ASA 的政策是，写作小组主席和至少 50% 的写作小组成员与行业没有任何关系。写作小组会议是保密的，只有写作小组成员和 AHA/ASA 工作人员参加。参加会议没有报酬。浪潮联盟血栓切除论坛（微信公众号：中风论坛）由袁正洲团队整理制作。

临床结果测量的选择和开发

小组成员收到了 AHA/ASA 成人中风康复指南中的具体建议清单，重点是 I 类或 III 类建议。第一类建议是指有证据或普遍同意该措施或治疗是有用且有效的，并且应该实施或实施的建议。第三类建议是有证据或普遍同意的建议，表明措施或治疗无用或无效，并且在某些情况下可能有害。 II 类建议不被视为临床有效性指标的候选者，因为它们缺乏明确的证据，或者对此类推荐措施或治疗的效用或功效存在分歧。这些建议往往是“可能有效”或“可能合理”，但没有提供明确的实践建议。脑卒中康复指南共227条建议，其中I类建议65条，II类建议147条，III类建议15条。在编写小组对 III 类建议进行审查后，没有选择任何一项作为临床结果指标进行进一步开发，主要是因为它们的范围狭窄且预期对实践的影响有限。浪潮联盟血栓切除论坛（微信公众号：中风论坛）由袁正周团队整理制作。

第一类提案由写作小组审查，并通过修改后的 Delphi 流程进行过滤，使用多次匿名投票和随后小组成员之间的面对面讨论。该建议因多种原因被排除在考虑之外，最显着的是临床影响范围狭窄、与现有临床有效性衡量标准重叠、相信常规临床实践可能已经与建议大致一致，或者预期效果将很困难来测量。在某些情况下，虽然临床结果测量主要是根据 I 类建议创建的，但 IIa 类和 IIb 类建议也可以作为最终临床结果测量的组成部分。详情请参见附录1。

最终，从 AHA/ASA“成人中风康复和恢复指南”中选出 14 条建议来制定临床结果衡量标准，并将 2 套类似评估或治疗主题的建议组合起来，产生 12 条临床结果衡量标准。根据随后收到的反馈，其中1个临床有效性指标随后被分为2个不同的临床有效性指标（一个涉及抑郁症筛查，另一个涉及抑郁症治疗），最终形成13个临床有效性指标。写作小组会议主要通过电话会议的方式举行，并以电子邮件讨论为辅。会议使用 AHA/ASA 标准来考虑拟议临床结果指标的有效性、用于评估依从性的指标和数据的可靠性，以及收集和分析每个拟议临床结果指标的依从性的要求。可行性。每个临床结果测量的草稿均由写作团队成员使用既定模板撰写。编写小组的所有成员都参与了至少几项临床结果指标的起草，并为审查、完善和投票做出了贡献。每个指标均由写作小组成员使用李克特量表从 1 到 5 进行投票，以纳入或排除，并对结果进行讨论。根据讨论结果对临床效果指标进行了修订。这些草稿在编写组成员之间传阅以供评论和编辑，并进行小组讨论以解决分歧。最后，就每项临床结果指标的语言和共识达成一致。

图2016年美国心脏协会/美国卒中协会《成人卒中康复和恢复指南》中使用的建议类别（COR）和证据水平（LOE）

证据级别为 B 或 C 的建议并不意味着该建议较弱。指南中解决的许多重要临床问题并不适合临床试验。尽管没有随机试验，但可能存在非常明确的临床共识，即特定测试或治疗是有用或有效的。 *来自临床试验或登记的数据描述了不同亚群的有效性/功效，例如性别、年龄、糖尿病史、既往心肌梗塞、既往心力衰竭和既往使用阿司匹林。 †用于比较有效性建议（I 类和 IIa 类；仅限 A 级和 B 级证据）。

审批

通过 AHA/ASA 进行公众意见和同行评审，并根据评审者的反馈修改临床有效性指标。首先，这些临床结果措施以草案形式发布，在 30 天的审查期内征求公众意见，在此期间，AHA 成员、其他医疗保健专业人员和组织有机会审查这些临床结果措施草案并提供意见。写作团队会审核通过电子邮件收到的反馈，以确定是否需要纳入具体更改。通过公开征集过程获得的反馈随后被纳入附录 2 中提供的最终临床结果衡量标准中。

随后，进行了同行评审和 AHA/ASA 中风临床结果测量监督委员会评审，并根据评审者的反馈对临床结果测量进行了编辑。最终的临床结果指标已得到 AHA 科学咨询和协调委员会以及 AHA 执行委员会的审查和批准。在 AHA/ASA 中风临床结果测量监督委员会修改或撤销之前，这些临床结果测量均被视为有效。浪潮联盟血栓切除论坛（微信公众号：中风论坛）由袁正洲团队整理制作。

脑卒中康复临床结局指标

这些临床结果测量涵盖了急性、急性后住院患者、门诊患者和家庭环境中中风康复的各个方面。它们涵盖康复评估和治疗、康复计划属性、预防并发症、患者和家庭教育以及选择中风康复设施的决策等方面。这些临床有效性衡量标准涉及计算特定护理环境中接受推荐程序减去指定排除的已识别风险群体的比例。他们尽可能确定负责任的提供者，并在适当的情况下为不同的治疗环境指定具体指标。与该人群的现有临床结果测量存在一些有限的重叠领域，最值得注意的是美国神经病学学会更新的中风和中风康复质量测量集的问题。这些临床结果指标与跌倒和深静脉血栓形成的发生率相关，与我们的临床结果指标重叠但又不同，后者侧重于跌倒预防和深静脉血栓形成预防过程。美国神经病学学会指标还包括评估的康复服务，这些服务主要基于 AHA/ASA 成人中风康复指南，并与表中所示测量集中包含的更详细的临床结果指标相关。重叠。浪潮联盟血栓切除论坛（微信公众号：中风论坛）由袁正洲团队整理制作。

讨论

开发这些临床结果测量是为了提供改善中风患者康复护理的框架。已经制定了缺血性中风和脑出血的急性医院管理的临床结果措施。这些中风康复临床结果测量并不意味着代表中风康复护理的所有组成部分，并且这些测量中没有反映护理的许多重要方面。它们是从 AHA/ASA 成人中风康复指南的最高级别（I 类）建议中选出的，编写小组认为这些指南在临床上特别重要，并且实践中的差异可能会对患者的治疗结果产生影响。负面影响。

这些临床效果指标主要关注脑卒中康复护理过程，涉及预防、评估、治疗、教育、治疗地点选择、治疗标准等方面。它们旨在提高质量，最终可能被不同的认证机构和评估组织采用，以评估中风康复计划和中风患者护理系统的质量和能力。这样，临床结果测量可以在促进卒中康复质量提高和临床实践中指南建议的实施方面发挥重要作用。

护理阶段

康复治疗应贯穿于脑卒中患者治疗的全过程。这里报告的一些临床结果指标与中风患者的急性住院护理有关，包括吞咽困难和尿路症状的解决。通过为无法从医院急性护理直接回家的中风患者选择最合适的急性后护理指标以及满足出院后医疗后续护理需求的指标来解决护理过渡问题。社区护理通过多项临床结果指标得到解决，包括提供针对健身和二级中风预防的个性化锻炼计划。一些临床结果测量可能需要随着时间的推移在不同的环境中重复进行。例如，抑郁症筛查适用于中风后护理环境，但抑郁症仍然是中风患者回家后应定期筛查的一个重要问题。浪潮联盟血栓切除论坛（微信公众号：中风论坛）由袁正洲团队整理制作。 ,

中风康复临床有效性指标的局限性和排除

这些临床结果指标是为成人中风康复而制定的，尚未评估其对儿科人群的适用性。制定纳入和排除标准是为了支持计算这些临床结果指标的依从率，并非旨在为所有中风患者提供护理建议，应根据临床情况对每位患者进行个体化护理。例如，接受临终关怀的中风患者被排除在日常生活活动和行动训练依从性的计算之外。这种排除是为了避免混淆合规率计算，但并不意味着所有中风患者都应被排除在这种护理或康复之外。该人群的治疗决策应根据中风患者的需求和预后进行个体化。

支持这些临床结果测量建议的证据质量各不相同，并且中风后康复护理的随机对照试验的数量有限。这些随机对照试验大多数侧重于特定的创新干预指标，例如运动训练、机器人或康复治疗的剂量研究。很少有研究涉及中风恢复的更基本组成部分，并且由于资金限制和其他优先事项，这些研究是否会在不久的将来进行仍然值得怀疑。有些研究可能难以进行，因为从伦理角度来看，不提供被视为标准护理的治疗方式可能会存在问题。家庭和其他护理人员在中风后护理中发挥着重要作用，但这些方面的高质量随机对照试验很少。尽管存在这些局限性，这些临床结果指标仍提供了专家意见的强烈共识，即使在正式 A 级证据有限或不可用的情况下也是如此。

这些临床结果测量并不能解决中风后康复护理的所有功能问题和所有方面。例如，尽管临床结果指标包括失语症的评估和治疗，但中风后的其他认知障碍并未得到具体解决。浪潮联盟血栓切除论坛（微信公众号：中风论坛）由袁正洲团队整理制作。

随着新信息的出现，未来的研究结果将不可避免地影响指南和这些临床结果指标。在撰写本文时，这些临床结果测量与已发布的指南和后续研究结果一致，并已由该工作组审查和确认。需要进一步的经验证据来指导实践的领域包括恢复活动能力、功能独立性、沟通和认知的最佳治疗内容、剂量和持续时间。随着未来研究结果的出现，我们预计实践指南和相关的临床结果测量将得到进一步完善。

综上所述

中风康复是中风患者护理的重要组成部分，并且有机会提高对既定指南的依从性。这些临床结果测量的开发重点是中风康复的关键方面，这些方面对中风患者很重要，是可测量的，并且被认为有机会改善表现。将这些临床结果测量纳入中风康复护理的质量评估中可能会提供一种机制来鼓励遵守这些关键指南。采取这些临床有效性措施还可以帮助确定哪些机构实现了异常高的绩效，哪些机构的绩效低于标准，以便通过在全国范围内采用最佳实践来促进护理的广泛改善。最终，这些临床结果衡量标准可能会被负责监督中风管理和康复护理提供的认证和认证组织所采用。浪潮联盟血栓切除论坛（微信公众号：中风论坛）由袁正洲团队整理制作。

披露

写作小组披露

该表格代表写作小组成员之间可能被视为实际或合法利益冲突的关系，这些关系在所有写作小组成员都必须填写和提交的披露调查问卷中报告。如果 (a) 某人在任何 12 个月期间收入达到或超过 10,000 美元，或者占该人总收入的 5% 或以上，则该关系被视为“重大”； (b) 该人拥有该实体 5% 或以上有表决权的股票或股份，或拥有该实体的公平市场价值为 10,000 美元或以上。如果关系低于上述定义下的“重要”关系，则该关系被视为“适度”关系。

审稿人披露

该表格代表审稿人之间可能被视为实际或合法利益冲突的关系，这些关系在所有写作团队成员都必须填写和提交的披露调查问卷中报告。如果 (a) 某人在任何 12 个月期间收入达到或超过 10,000 美元，或者占该人总收入的 5% 或以上，则该关系被视为“重大”； (b) 该人拥有该实体 5% 或以上有表决权的股票或股份，或拥有该实体的公平市场价值为 10,000 美元或以上。如果关系低于上述定义下的“重要”关系，则该关系被视为“适度”关系。

文献来源：中风。 2021；52：e675–e700。 DOI：10.1161/STR.00388

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